DBT	
  DIARY	
  CARD	
  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         	
  
                                                                             	
                                   Name:	
  ______________________________	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Date	
  Range:	
  _____________________________	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Frequency:_______	
  Daily_______2-­‐3x_______Weekly	
  
                                                                             	
                                                                                              Target	
  Behavior	
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Emotions	
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Skills	
  
                                                                                                                                                                                                                                           	
  
                                                                                                                                                                                                                                           	
  
                                                                             How	
  strong	
  was	
  your	
  urge	
  to	
  use	
  (or	
                                                                                                                                                                                                                                                                                   Rate	
  how	
  intense	
  your	
  emotion	
  was	
                                                                                                                                                                                                                                                                                           Use	
  the	
  Scale	
  to	
  rate	
  how	
  you	
  used	
  your	
  
                                                                             avoid)	
  your	
  target	
  behavior?	
  Did	
  you?	
  	
                                                                                                                                                                                                                                                                                   each	
  day	
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                skills.	
  	
  
                                                                             	
  
                                                                             	
  
                                                                             	
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  SUICIDAL	
  
                                                                  DAY	
                                                                DATE	
                                                        SADNESS	
                                                                      SHAME	
                                                                   ANGER	
                                                                        FEAR	
                                                            AGITAT	
                                                                              JOY	
                                                                    S-­‐H	
                                                                  S-­‐H	
                                                  ACTIONS	
                                                                      OTHER	
                                                                                                                                               NOTES	
  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          ION	
                                                                                                                                     URGES	
                                                               ACTION	
                                                                                                                                         TARGET	
  
                                                  	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
  
                                                  	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
  
                                                  	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
  
                                                  	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
  
                                                  	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
  
                                                  	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
  
                                                  	
                         	
                                            	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                        	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
                                                                       	
  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             USED	
  SKILLS	
  
                                                                                                              0	
  –	
  Not	
  thought	
  about	
  or	
  used	
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     4	
  –	
  tried,	
  could	
  do	
  them	
  but	
  they	
  didn’t	
  help	
  
                                                                                                              1	
  –	
  Thought	
  about,	
  not	
  used,	
  didn’t	
  want	
  to	
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 5	
  –	
  tried,	
  could	
  use	
  the,	
  didn’t	
  help	
  
                                                                                                              2	
  –	
  Thought	
  about,	
  not	
  used,	
  wanted	
  to	
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         6	
  –	
  didn’t	
  try,	
  used	
  them,	
  didn’t	
  help	
  
                                                                                                              3	
  –	
  Tried	
  but	
  could	
  not	
  use	
  them	
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               7	
  –	
  didn’t	
  try,	
  used	
  them,	
  helped