Laporan Doc 11048 | Form Laporan Semester Ukl Upl Dlhkp Kota Pasuruan Juli 2021

Berikut sebagian tangkapan teks file ini.
Geser ke kiri pada layar.

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, serta
Rekomendasi/Persetujuan atas Dokumen Lingkungan Hidup (UKL-UPL atau DPLH),
saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan Laporan Semester ……..
Tahun 20….. pelaksanaan UKL-UPL atau DPLH dengan uraian sebagai berikut:
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Pelaku Usaha/Pemrakarsa : ..............................................................
..............................................................
..............................................................
2. Nama Penanggung Jawab : .............................................................
3. Alamat Kantor/Penanggung jawab : .............................................................
4. Telepon / Faksimili : .............................................................
5. Status Penanaman Modal : PMDN / PMA
6. Bidang Usaha (KBLI) : ……………………………………………
B. RINGKASAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
a. Nama Usaha/Kegiatan : ...............................................................
b. Nomor Induk Berusaha : ...............................................................
c. Jenis Usaha/Kegiatan : ...............................................................
d. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan : ...............................................................
RT ...... RW .......
b. Kelurahan :...............................................................
c. Kecamatan :...............................................................
d. Layout/Siteplan : Gambar 3 (lampirkan jika ada perubahan)
e. Skala Usaha/Kegiatan (Modal) : Rp .......................................................
f. Jumlah Pegawai :
Waktu operasi/shift :pukul ...... s/d ....... WIB ; ........... shift
g. Skala Usaha/Kegiatan (eksisting):
a. Kapasitas usaha :..............................................................
b. Total luas lahan :.................m2
c. Total luas bangunan :................. m2
Tabel B.1 Pemanfaatan Lahan
LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 1
No Jenis Penggunaan Lahan (sesuaikan) Luas Lahan (m2)
1. Lahan Tertutup
a. Kantor …………
b. Gudang …………
c. Kamar Mandi & Toilet …………
d. Ruang Produksi …………
e. …… …………
2. Lahan Terbuka
a. Halaman dan Jalan …………
b. Taman (ruang terbuka hijau) …………
………………….. …………
Total Luas Lahan …………
d. Pemanfaatan listrik/energi : ................kWh/kVA
e. Pemanfaatan oli/pelumas : ................liter/minggu (jika ada)
3
f. Pemanfaatan air bersih : . .............. m /Hari
 Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *)
 Kamar Mandi/WC : . ...............m3/hari
3
 Penyiraman/Cuci : . ...............m /hari
3
 Produksi : .............. m /hari
 Minum & Lain-lain : . ...............m3/hari
g. Limbah Padat Produksi/Usaha: . ...............kg/hari
 TPS : Ada/Tidak Ada*
h. Air Limbah : . ...............m3/hari
 IPAL : Ada/Tidak Ada*
 Hasil uji lab : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
 Izin/Pertek Air Limbah : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
j. Limbah B3 : …………… kg/hari
 TPS Limbah B3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
 Manifest / Festronik : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
 MoU dengan pihak ke-3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
 Logbook dan Neraca LB3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
 Izin/Rincian LB3 : Ada/Tidak Ada* (jika ada, lampirkan)
LAPORANUKL-UPL Kegiatan………. ………….(sesuai kegiatan) 2
C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Pelaksanaan Pengelolaan
Besaran Dampak Lingkungan Lampiran Dokumen
Sumber Dampak Jenis Dampak (satuan atau ukuran) (riil selama periode semester Pendukung Unit Pelaksana
yang dilaporkan) (berita acara/ foto/gambar)
I. Konstruksi
(Diiisi berdasarkan jenis (Diisi dengan jenis dampak (Diisi dengan jumlah (Diisi dengan upaya / kegiatan (Dilampirkan (Diisi dengan unit
aktivitas / kegiatan yang lingkungan yang terjadi besaran dampak yang telah dilakukan dalam dokumentasi pelaksana pada
menghasilkan dampak berdasarkan hasil telaahan lingkungan yang pengelolaan lingkungan) pelaksanaan kegiatan) perusahaan)
lingkungan) ilmiah [dokumen timbul)
lingkungan])
II. Operasional
Contoh : Contoh : Contoh : Contoh : Contoh : Contoh :
Proses Produksi Peningkatan Kebisingan Kebisingan : Melakukan penanaman / Dokumentasi Dept HSE
(besaran) dB penghijauan sebagai peredam penghijauan
bising; Dokumentasi
Mewajibkan penggunaan APD (ear penggunaan APD (ear
plug) bagi pekerja; plug)
Dsb.
Catatan : Uraian Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah
mendapatkan rekomendasi, serta uraian pelaksanaan menyesuaikan kegiatan riil selama periode semester yang dilaporkan.
LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 3
C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup
Sumber Dampak Jenis dan Besaran Parameter Tolok Ukur Lokasi Evaluasi Tindak Lanjut
Dampak Dipantau Perbaikan
I. Konstruksi
(Diiisi berdasarkan (Diisi dengan jenis (Diisi dengan jenis (Diisi dengan tolok (Diisi dengan lokasi (Diisi dengan evaluasi (Diisi dengan tindak
jenis aktivitas / dampak lingkungan parameter yang ukur peraturan timbulnya dampak) terhadap dampak lanjut perbaikan
kegiatan yang yang terjadi dipantau) perundang- lingkungan yang telah terhadap hasil
menghasilkan berdasarkan hasil undangan, SNI, atau ditimbulkan) evaluasi)
dampak telaahan ilmiah SOP yang berlaku)
lingkungan) (dokumen lingkungan)
dan jumlah besaran
dampak lingkungan
yang timbul)
II. Operasional
Contoh : Contoh : Contoh : Contoh : Contoh :
Kegiatan Peningkatan Timbulan Laju timbulan PP No 22 Tahun Area Kantor
Perkantoran dan Limbah B3 Limbah B3 2021
Administrasi Catridge bekas : Penyelenggaraan
(jumlah) Perlindungan dan
Pengelolaan
Lampu TL bekas : Lingkungan Hidup
(jumlah)
Catatan : Uraian Sumber Dampak, Jenis dampak, besaran dampak disesuaikan sebagaimana dalam dokumen UKL-UPL atau DPLH yang telah
mendapatkan rekomendasi, serta uraian pelaksanaan menyesuaikan kegiatan riil selama periode semester yang dilaporkan.
LAPORAN UKL-UPL Kegiatan………. …………. (sesuai kegiatan) 4

Kata-kata yang terdapat di dalam file ini mungkin membantu anda melihat apakah file ini sesuai dengan yang dicari :

...Sesuai dengan peraturan pemerintah nomor tahun tentang penyelenggaraan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup serta rekomendasi persetujuan atas dokumen ukl upl atau dplh saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan laporan semester pelaksanaan uraian sebagai berikut a identitas pemrakarsa nama pelaku usaha penanggung jawab alamat kantor telepon faksimili status penanaman modal pmdn pma bidang kbli b ringkasan kegiatan induk berusaha c jenis d lokasi jalan rt rw kelurahan kecamatan layout siteplan gambar lampirkan jika ada perubahan e skala rp f jumlah pegawai waktu operasi shift pukul s wib g eksisting kapasitas total luas lahan m bangunan tabel pemanfaatan laporanukl no penggunaan sesuaikan tertutup gudang kamar mandi toilet ruang produksi terbuka halaman taman hijau listrik energi kwh kva oli pelumas liter minggu air bersih hari sumber mata sumur gali pantek bor wc penyiraman cuci minum lain limbah padat kg tps tidak h ipal hasil uji lab izin pertek j manifest festroni...

File terkait lainnya

Bagikan halaman ini

Help

File terkait lainnya

Bagikan halaman ini

Bagikan ke sosial media

Help

Login Area