BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
                                                                 DESA..................... 
                                                  KECAMATAN.............. KABUPATEN SITUBONDO
                                                           Jln. ............ No. ........  Telp:……………… Kode Pos: ……
                                                                                                   ...nama 
                       Nomor          : ............................                               desa...., ...................... 20...
                       Sifat          : Penting                                                    KepadaYth,
                       Lampiran:-                                                                  Kepala Desa. 
                       Perihal        :                                                            ………………………..
                                                                                                   ………………………………………
                                        PemberitahuanBerakhirnyaMas …
                                        aJabatanKepalaDesa                                         di - 
                                                                                                        T E M P A T
                                        Dengan hormat,
                                                   Memenuhi ketentuan didalam Undang-Undang Nomor 6
                                        Tahun   2014   tentang   Desa,   Peraturan   Pemerintah   Republik
                                        Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 sebagaimana telah beberapa kali
                                        diubah, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
                                        2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor
                                        43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang 6
                                        Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
                                        72 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
                                        Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
                                        Desa, serta Peraturan Bupati Situbondo Nomor 27 Tahun 2019
                                        tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Situbondo Nomor 19
                                        Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
                                        Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa
                                        Sebagaimana   telah   diubah   dengan   Peraturan   Daerah
                                        KabupatenSitubondo   Nomor   02   Tahun   2019,   dengan   ini
                                        disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan masa jabatan
                                        kepala desa, berikut ini kami sampaikan hal-hal di bawah ini:
                                        1. Masa   Jabatan   Saudara   sebagai   Kepala   Desa..............
                                              Kecamatan   ................Kabupaten   Situbondo,   akan   berakhir
                                              pada tanggal ..................20.....
                                        2. Segera                menyampaikan   Laporan   Penyelenggaraan
                                              Pemerintahan   Desa   kepada   Bupati   Situbondo   melalui
                                              Camat .....................selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah
                                              dikeluarkannya Surat Pemberitahuan ini.
                      3. Segera      menyampaikan       Keterangan      Laporan
                         Pertanggungjawaban   Kepala   Desa   kepada   Badan
                         Permusyawaratan   Desa,   selambat-lambatnya   3(tiga)
                         bulansetelah dikeluarkannya Surat Pemberitahuan ini.
                            Demikian   surat   pemberitahuan   ini   disampaikan   untuk
                      menjadi perhatian dan ditindaklanjutisegera. Atas perhatian dan
                      kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.
                                                 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
                                                  BPD .........................................
                                                            KETUA,
                                                    Nama,Tandatangan&cap
                                                        ...........................
             SALINAN,disampaikan kepada:Yth.
                      1.Bupati Situbondo (sebagai bahan laporan);
                      2.Kepala DinasPemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. 
                        Situbondo;
                      3.Camat .....................................
              4.