Karawang,     November 2020
                                                                       Kepada :
                                                                  Yth. Bupati Karawang
                                                                       di 
                                                                            Karawang
                 Yang bertanda tangan dibawah ini:
              Nama                        :
              Tempat Tanggal Lahir        :
              Pendidikan                  :
              Jenis Kelamin               :
              Agama                       :
              Alamat                      :
                 Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
              Daerah   pada   pemerintah   Kabupaten   Karawang   formasi   tahun   2019   sebagai
              tenaga ................... Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas persyaratan sebagai
              berikut :
              1. Photo Copy Ijazah dan Transkip Nilai
              2. Pas photo berwarna ukuran ..............
              3. Daftar Riwayat Hidup
              4. Asli SKCK
              5. Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani
              6. Surat keterangan bebas Narkoba
              7. Surat pernyataan sesuai anak lampiran 4 peraturan Kepala BKN No. 14 Tahun 2018
              8. Surat pernyataan untuk tidak pindah kerja selama 10 tahun
              9. Surat pernyataan keabsahan dokumen
                  Demikian, atas terkabulkannya permohonan ini saya haturkan terima kasih.
                                                                                    Hormat Saya
              Catatan :
                  -  Dibuat pada kertas folio bergaris
                  -  Tanda tangan menggunakan Materai 6000