LAMPIRAN 4 : CONTOH SURAT PERMOHONAN
                                                                                    …………………. 2020
                                                                                   KEPADA
                 PERIHAL : PERMOHONAN                                              YTH. BUPATI LUWU
                                                                                    DI -
                                                                                            BELOPA
                 1.  YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI                     :
                           NAMA (dengan gelar)            :
                           TEMPAT/TANGGAL LAHIR                    :
                           JENIS KELAMIN                           :
                           STATUS PERKAWINAN                       :
                           AGAMA                                   :
                           PENDIDIKAN TERAKHIR                     :
                           ALAMAT                                  :
                           NO. TLP/HP                              :
                      DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI
                      PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA PEMERINTAH KABUPATEN LUWU.
                 2.   SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
                      A.   KARTU TANDA PENDUDUK, FOTO COPY KARTU KELUARGA, NPWP, SURAT NIKAH*)
                           DAN AKTE KELAHIRAN ANAK*);
                      B.     FOTO COPY IJAZAH  DAN TRANSKRIP NILAI YANG  DISAHKAN/LEGALISIR   OLEH
                           PEJABAT BERWENANG;
                      C.   BUKTI TERDAFTAR DI FORLAP KEMENTERIAN RISTEK DAN PERGURUAN TINGGI;
                      D.   FOTO COPY LEGALISIR  IJAZAH/STTB  SMA/SEDERAJAT, SMP/SEDERAJAT  DAN
                           SD/SEDERAJAT;
                      E.   1 (SATU) SET DAFTAR RIWAYAT HIDUP 
                      F.   ASLI DAN FOTO COPY LEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
                           (SKCK); 
                      1.   ASLI DAN  FOTO COPY  LEGALISIR SURAT KETERANGAN SEHAT  JASMANI DAN
                           ROHANI/JIWA,             SERTA            SURAT                    KETERANGAN               TIDAK
                           MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN
                           ZAT ADIKTIF LAINNYA;
                      G.   ASLI SURAT PERNYATAAN 5 POIN;
                      H.   ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS; 
                      I.   PAS FOTO TERBARU BERWARNA UKURAN 4X6 CM LATAR BELAKANG MERAH;
                 3.   BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI, ATAS
                      PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
                                                                                            PELAMAR,
                                                                                     Materai 6000
                                                                                   ……………………………..………
                 *) HAPUS BAGI YANG TIDAK MEMILIKI;
                 Tulis tangan huruf kapital