SURAT KETERANGAN PRESTASI
                                                         Kepala Sekolah ................................................................ *(nama sekolah)
                                  Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                                  Nama                     :   ________________________
                                  NIP                      :   ________________________
                                  Jabatan                  :   Kepala Sekolah ________________________
                                  Alamat                   :   ________________________
                                  Dengan ini menerangkan bahwa saudara yang namanya tersebut di bawah ini :
                                  Nama                     :    ________________________
                                  NIS                      :    ________________________
                                  Pendidikan               :    ________________________
                                  Alamat                   :    ________________________
                                  Telah memperoleh prestasi pada sekolah yang kami pimpin sebagai berikut :
                                  1.      Prestasi Akademik.
                                                                                                                                                Nilai   Rata-
                                    Kelas                                                                                Peringkat                                    Ket
                                                                                                                                                rata
                                    Kelas X                Semester I :
                                                           Semester II :
                                    Kelas XI               Semester I :
                                                           Semester II :
                                    Kelas XII              Semester I :
                                                           Semester II :
                                  2.      Prestasi Non Akademik. (jika ada)
                                  No            Jenis                   Tingkat Perlombaan                                         Prestasi/Juara               Tahun              Ket
                                                Kejuaraan               (lokal/nasional/internasional)                             (I,II & III)
                                                                                                                                             ................,.......................
                                                                                                                                             Kepala Sekolah ...............
                                                                                                                                             Ttd & Stempel
                                                                                                                                             (......................................)