Word DOCX | Diposting 12 Jul 2022 | 4 thn lalu
Authentication
digital resources
431x Tipe DOCX Ukuran file 0.06 MB Source: asnpangandarankab.id
SUSUNAN
PERSYARATAN PEMBERKASAN PENGUSULAN NIP
CPNS FORMASI UMUM TAHUN 2018
1. Surat lamaran ditulis tangan denga tinta hitam dan ditandatangani bermateri 6000, yang ditujukan kepada
Bapak Bupati Pangandaran;
2. Fotokopi ijazah yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan
dan tugas yang ditetapkan, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi;
3. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan
kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan, dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh peserta dan bermaterai 6000, yang formulir isiannya
sudah tercetak pasfoto yang disediakan melalui website https://sscn.bkn.go.id sesuai Anak Lampiran 3
Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2014 (Format terlampir).
5. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian setempat yang
masih berlaku;
6. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan berbadan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang berstatus
PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
7. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA (Narkotika, Psikotropika, Prekursor
dan Zat Adiktif lainya) yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau
pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba
dimaksud;
8. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas materai 6000 oleh
calon pelamar (sesuai Anak Lampiran 4 Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018) format terlampir;
9. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) baik pindah antar Perangkat Daerah di
dalam Instansi Kabupaten Pangandaran maupun pindah keluar instansi Kabupaten Pangandaran yang
ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon pelamar (format terlampir);
10. Surat keterangan akriditasi perguruan tinggi dari BAN-PT / Pusdiknakes / LAM-PT Kes apabila dalam ijazah
tidak tercantum akriditasinya.
11. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak 7 lembar;
12. Fotokopi KTP dan KK yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
WARNA MAP :
TENAGA GURU : MERAH SENEL HEKTER
TENAGA KESEHATAN : KUNING SENEL HEKTER
TENAGA TEKNIS : BIRU SENEL HEKTER
CATATAN :
BERKAS MASUK KEPANITIA SUDAH TERSUSUN SEBAGAIMANA SUSUNAN DI ATAS RANGKAP 2.
Contoh Surat Lamaran.
…………………..,
…………………………
Yth. Bapak Bupati Pangandaran
di –
Pangandaran
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………….…………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………….…………………….
Alamat Domisili : ………………………………….…………………………………………….
…………………………….
: ………………………………….…………………………………………….
…………………………….
No. Tlp. : ……………………………………………….
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil di Pemerintah Kabupaten Pangandaran. Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami
sampaikan :
a. Fotokopi ijazah yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan
kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan, dengan stempel basah dan bukan stempel
fotokopi;
b. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan, dengan stempel basah dan
bukan stempel fotokopi;
c. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh peserta dan bermaterai 6000, yang
formulir isiannya sudah tercetak pasfoto yang disediakan melalui website
https://sscn.bkn.go.id sesuai Anak Lampiran 3 Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2014.
d. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian
setempat yang masih berlaku;
e. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan berbadan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter
yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah;
f. Asli dan Fotokopi legalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA (Narkotika, Psikotropika,
Prekursor dan Zat Adiktif lainya) yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan
kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan
kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud;
g. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas
materai 6000 oleh calon pelamar (sesuai Anak Lampiran 4 Peraturan BKN Nomor 14 Tahun
2018);
h. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) baik pindah antar Perangkat Daerah di dalam Instansi Kabupaten Pangandaran
maupun pindah keluar instansi Kabupaten Pangandaran yang ditandatangani di atas materai
6000 oleh calon pelamar;
i. Surat keterangan akriditasi perguruan tinggi dari BAN-PT / Pusdiknakes / LAM-PT Kes apabila
dalam ijazah tidak tercantum akriditasinya.
j. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak 7 lembar;
k. Fotokopi KTP dan KK yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan CPNS
Tahun Anggaran 2018 di Pemerintah Kabupaten Pangandaran.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
materai Rp. 6.000,-
( ……………………………………..)
Contoh.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………
Alamat : …………………………………………………………….……………...………
: …………………………………………………………….……………...………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah Kabupaten Pangandaran, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………………, ……………………………
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000.-
( ………………………………………………)
Contoh.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………..………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………
Nomor KTP/Identitas : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………..………………………………
Jabatan yang dilamar : ………………………………..………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Agama : ………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
No. Tlpn. : ………………………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah
Kabupaten Pangandaran, saya tidak akan mengajukan pindah tugas baik pindah antar Perangkat Daerah
didalam Instansi Kabupaten Pangandaran maupun pindah keluar instansi Kabupaten Pangandaran selama 10
tahun terhitung ketika saya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pangandaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya
mengajukan pindah tugas, maka saya siap menerima segala konsekuensi dan keputusan yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Pangandaran.
……………………, ……………………………
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000.-
( ………………………………………………)
no reviews yet
Please Login to review.
