BERKAS PERSYARATAN LAMARAN  
                                       SELEKSI TERBUKA 
                         JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA 
                                                      `
                           KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2019
             Nama                       :    ………………………………………………………
             NIP                        :    ………………………………………………………
             Pangkat/Gol.Ruang          :    ………………………………………………………
             Jabatan                    :    ………………………………………………………
             Jabatan yang dilamar       :    ………………………………………………………
                                                              Nganjuk,                       2019
             Perihal      :  Permohonan   mengikuti                      K e p a d a
                             seleksi   terbuka   JPT          Yth.    Panitia Seleksi Terbuka    
                             Pratama Kab.Nganjuk                         Pengisian JPT Pratama
                                                                               di-
                                                                                           Nganjuk
               Nama                        : ...………………………………………………………….
               NIP                         : ...………………………………………………………….
               Pangkat, (Gol./Ruang)       : ...………………………………………………………….
               Tempat, Tanggal Lahir       : ...………………………………………………………….
               Jabatan                     : ...………………………………………………………….
               Perangkat Daerah            : ...………………………………………………………….
               Alamat Rumah         :      ...………………………………………………………….
                   Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT
               Pratama Kabupaten Nganjuk untuk mengikuti seleksi terbuka pengisian jabatan pimpinan tinggi
               pratama   di   lingkungan   Pemerintah   Kabupaten   Nganjuk   mengisi   jabatan   sebagai   ….
               ………………..…(diisi sesuai jabatan yang dilamar)
               Sebagai Bahan Pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :
               1.   Surat lamaran bermaterai Rp.6000,-
               2.   Pas photo terbaru berwarna 4x6 sejumlah sejumlah 4 (empat) lembar
               3.   Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dilegalisir Kecamatan
               4.   Foto copy SK pangkat terakhir dilegalisir Badan Kepegawaian Daerah 
               5.   Foto copy SK dalam jabatan administrator atau SK Jabatan Fungsional Tertentu jenjang Ahli
                    Madya dilegalisir  Badan Kepegawaian Daerah
               6.   Foto copy STPL Diklat Kepemimpinan Tingkat III (bagi pejabat administrator) dilegalisir
                    Badan Kepegawaian Daerah
               7.   Foto copy STLPP Keahlian (bagi pejabat fungsional tertentu) dilegalisir Badan Kepegawaian
                    Daerah
               8.   Foto copy ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir Perguruan Tinggi asal
               9.   Foto copy SKP tahun 2017 dan tahun 2018 dilegalisir Badan Kepegawaian Daerah ;
              10. Foto copy bukti setor Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak (SPT) tahun 2018 ;
               11.  Daftar riwayat hidup
               12.  Bagi pelamar dari luar Kabupaten Nganjuk  harus mendapat Rekomendasi atau Persetujuan dari
                    Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) diatas materai Rp.6.000,- ;
               13.  Pernyataan Pakta Integritas, dibuktikan dengan penandatanganan Pakta Integritas
                    bermaterai Rp. 6.000,- ;
               14.  Surat pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau
                    tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dari pejabat yang berwenang yang
                    ditandatangani oleh Sekretaris Daerah bermaterai Rp. 6.000,- ;
               15.  Surat pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai pilitik dan tidak
                    pernah menjadi calon anggota legislatif dari partai politik bermaterai Rp.6.000,- ;
               16.  Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah ;
               17.  Surat keterangan bebas narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit
                    Pemerintah / BNN / BNK ;
                   Besar harapan saya agar Bapak dapat mempertimbangkan lamaran saya ini dan sesudahnya
               saya ucapkan terima kasih.
                                                                           Hormat saya
                                                                                ttd
                                                                          Nama pelamar