Word DOCX | Diposting 12 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
202x Tipe DOCX Ukuran file 0.29 MB Source: www.ttukab.go.id
Formulir I
Kefamenanu, 2020
Nomor : Kepada
Lampiran : Satu berkas Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan
Hal : Lamaran Mengikuti Seleksi Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris
Terbuka Pengisian JPT Daerah Kabupaten Timor Tengah
Pratama Sekretaris Daerah Utara Secara Terbuka
Kabupaten TTU
Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Secara Terbuka Nomor :
PANSEL-JPTP TTU/15/XI/2020 tanggal 9 November 2020, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama Lengkap *) :
NIP :
Pangkat, Golongan/Ruang :
Tempat,Tanggal Lahir :
Jabatan/Eselon :
Unit Kerja :
Instansi :
mengajukan lamaran untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Sekretaris Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Secara Terbuka Tahun Anggaran 2020.
Bersama ini saya lampirkan:
1. Pakta Integritas bermaterai Rp 6000.
2. Fotokopi Ijasah Sarjana/Diploma IV dan/atau Pasca Sarjana ***) yang telah dilegalisir
oleh Perguruan Tinggi bersangkutan.
3. Daftar Riwayat Hidup.
4. Fotokopi SK Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II.B) dan/atau Jabatan
Fungsional jenjang Ahli Madya ***) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
5. Fotokopi SK CPNS, SK PNS dan SK pangkat terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang.
6. Fotokopi Sertifikat Diklat Kepemimpinan, Teknis maupun Fungsional ***) yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (apabila ada).
7. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 dan 2019 yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang (termasuk SKP dan Pengukuran SKP)
8. Fotokopi NPWP dan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT ) PPh Pasal 21 Tahun 2020.
9. Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dengan latar belakang warna
biru.
10. Surat Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten ....... ****)
11. Laporan Harta Kekayaan ASN (LHKASN)
12. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
13. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan,tingkat sedang,
tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
14. Surat pernyataan bersedia tinggal di wilayah Kabupaten Timor Tengah Utara (dibuat
apabila tinggal di luar Kabupaten TTU).
Demikian lamaran ini saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Kefamenanu, 2020
Hormat saya,
Materai
Rp.6000
Nama Pelamar
Pangkat/golongan
NIP
*) Nama lengkap beserta gelar
***) ditulis sesuai dengan berkas yang dilampirkan
****) diisi sesuai Instansi asal
Formulir II
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................
NIP : .............................................................................
Pangkat, Golongan/Ruang : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Unit Kerja : .............................................................................
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris
Daerah Kabupaten Timor Tengah Utara Secara Terbuka Tahun Anggaran 2020, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN);
3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi;
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
...........................,....................2020
Yang membuat
Materai 6000
.............................................
NIP. ....................................
CATATAN : PERNYATAAN INI HARUS DIKETIK ULANG
Formulir III
PAS FOTO
HITAM PUTIH
3X4 CM
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NAMA LENGKAP :
2. NIP :
3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
4. JENIS KELAMIN :
5. AGAMA :
6. JENIS KEPEGAWAIAN :
7. ALAMAT RUMAH :
Nomor Tlp./No. HP
8. PANGKAT,GOL/RUANG/TMT :
9. JABATAN/ ESELON :
10. UNIT KERJA :
11. INSTANSI :
12. ALAMAT KANTOR :
13. STATUS PERKAWINAN :
no reviews yet
Please Login to review.
