SURAT PERNYATAAN 
                          Yang bertanda tangan di bawah ini :
             Nama         : ........................................................ (nama guru penerima tukin)
             NIP          : ........................................................
             Jabatan      : .......................................................
                           Kabupaten Malang
             Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
                 1. Saya adalah guru yang berhak mendapatkan Tunjangan Kinerja sebagaimana
                    petunjuk teknis pembayaran tunjangan kinerja yang berlaku
                 2. Perhitungan yang terdapat pada  pembayaran tunjangan kinerja guru pada
                    madrasah Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang yang dibayarkan pada
                    Satuan Kerja Ditjen Pendis Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur
                    (417802) telah dihitung dengan benar
                 3. Saya bersedia menanggung biaya yang disebabkan proses transfer antar bank yang
                    dipotong secara otomatis pada rekening
                 4. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran tunjangan tersebut,
                    saya bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara
             Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
                                                           Malang,       Desember 2018
                                                            Yang menyatakan
                                                           ..........................................
                                                           NIP. ..................................