KOP UNIT KERJA / SEKOLAH
                           SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
                                               Nomor  :  
                      Saya yang bertanda tangan dibawah ini
                         1. N a m a                   :  (Kepala Sekolah)
                         2. N I P                     : 
                         3. Jabatan                   :
                         4. Unit Kerja                : 
                         5. Instansi                  : 
                      Dengan ini menyatakan bahwa  Saudara(i) :
                         1. N a m a                   :  ( Tenaga Honorer)
                         2. Tempat / Tanggal lahir    : 
                         3. Pendidikan/Jurusan        : 
                         4. Jabatan/Tugas/Pekerjaan :
                         5. Unit Kerja                :
                         6. Alamat                    :
                         Telah secara nyata dan sah melaksanakan tugas sebagai
                tenaga   Honorer   dengan   jabatan   sebagai  (Sesuai   dengan   SK
                Terakhir) pada tanggal (Tanggal mulai mengabdi) sampai saat ini
                secara terus menerus, dan selama menjadi tenaga honorer memiliki
                disiplin yang baik dan  integritas yang tinggi.
                Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya,dengan
                sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
                Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
                bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut
                dimuka pengadilan.
                                                                    Parepare,     
              Disahkan
              Kebenarannya Oleh :                           Yang membuat Pernyataan
              ( Kepala Sekolah )                            ( Tenaga Honorer )
              Pangkat  :
              Nip         :