Word DOC | Diposting 13 Jul 2022 | 4 thn lalu
Authentication
digital resources
395x Tipe DOC Ukuran file 0.17 MB Source: dpmptspnaker.agamkab.go.id
FORMULIR No. Dokumen : FM-PZ2-01-D05
IZIN LABORATORIUM Revisi : 01
Tgl. Effektif : 19 Maret 2018
Formulir A
Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Perihal : Permohonan Izin Laboratorium Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan
Kabupaten Agam
Di
Tempat.
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Laboratorium Klinik dengan
klasifikasi …………………………………………….
Nama : Laboratorium : …………………………………………………
Alamat : Jalan : …………………………………………………
Jorong : …………………………………………………
Nagari : …………………………………………..,……
Kecamatan : …………………………………………………
Kabupaten : Agam
Nama Penanggung Jawab Teknis : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………….
Telepon/HP : ………………………………………………………
Nama Pemilik : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Telepon/HP : ………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan bahan masing-masing rangkap 3 (tiga) :
a. Fotokopi KTP pemilik dan penanggung jawab.
b. Fotokopi Pendirian Badan Hukum (Khusus yang diselenggaraan oleh swasta).
c. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan *).
d. Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggung Jawab ( Formulir A1)
e. Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi ( Formulir A2).
f. Surat Pernyataan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Formulir A3).
g. Data kelengkapan bangunan (Formulir A4).
h. Data kelengkapan peralatan ( Formulir A5).
i. Data kelengkapan Ketenagaan
j. Surat Pernyataan Tunduk pada Per Undang-undangan yang berlaku.
k. Fotokopi Dokumen Lingkungan yang sesuai.
l. Rekomendasi dari Puskesmas.
m. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Agam
n. Fotokopi SKTU.
o. Fotokopi NPWP
p. Izin atasan
q. Pasfoto ukuran 3 x 4 penanggung jawab sebanyak 2 lembar.
r. Fotokopi perjanjian/akta notaris sewa tempat antara pemilik sarana dengan pemilik
bangunan/rumah (bila bangunan/rumah milik sendiri cukup melampirkan copy sertifikat a/n. pemilik
sarana).
s. Rencana kegiatan pelayanan.
t. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan
Demikialah permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.
……………….., ……………… 20…
Meterai 6000
……………………………
Penanggung jawab
Formulir A1
SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB LABORATORIUM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Tempat/tgl.lahir : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Tahun lulus : ………………………………………………
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penaggung Jawab Teknis pada :
Nama : Laboratorium ……………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
Dimulai sejak Laboratorium …………………………….. tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan
bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknis pada laboratorium kesehatan swasta lain.
Terlampir kami sampaikan :
a. Fotokopi surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada Laboratorium
……………………..
b. Fotokopi ijazah kesarjanaan/brevet keahlian.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
……………………, ………………. 20……
Yang membuat pernyataan
Meterai
6000
…..………..…………
Formulir A2
SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI TENAGA TEKNIS/ADMINISTRASI*)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Tempat/tgl.lahir : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Tahun lulus : ………………………………………………
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis/administrasi pada*) :
Nama : Laboratorium ……………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Dimulai sejak Laboratorium …………………………….. tersebut melaksanakan kegiatan.
Terlampir kami sampaikan :
a. Fotokopi ijazah kesarjanaan/brevet keahlian.
b. Surat Izin Tenaga Teknis……………………..
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
……………………, ………………. 20…….
Yang membuat pernyataan
Meterai
6000
……………………………
*) Coret yang tidak perlu
Formulir A3
no reviews yet
Please Login to review.
