Perihal : Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)                                     Kepada : 
                                                                                             Yth.   Kepala Dinas Penanaman Modal 
                                                                                                       Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 
                                                                                                       Kabupaten Sampang 
                                                                                                       di 
                                                                                                       SAMPANG 
                 
                Yang bertanda tangan di bawah ini : 
                Nama                                :  ........................................... 
                Alamat                              :  ........................................... 
                Kecamatan                           :  ........................................... 
                Kabupaten                           :  ........................................... 
                Dengan ini kami mohon ijin untuk Mendirikan Bangunan Rumah Kediaman / Tempat 
                Usaha / Reklame / Proyek / Tower / Lain-Lain dengan keterangan sebagai berikut : 
                a.  Panjang ................ meter, Lebar ................meter 
                b.  Bangunan ............Lantai 
                c.   Luas  papan  reklame  ...........  m2,  Tinggi  Tiang  ............  meter  (untuk  bangunan 
                     reklame) 
                d.  Tinggi Tower ......................meter (untuk bangunan menara telekomunikasi) 
                e.  Bangunan berjarak ................meter dari jalan Propinsi / Kabupaten / Desa 
                     Bangunan tersebut berlokasi di jalan / Dsn / Kampung .................................  Desa 
                     ...........................       Kecamatan............................................................                 Kabupaten 
                     Sampang. 
                 
                Batas - batas Bangunan : 
                1.  Sebelah Utara                   : 
                2.  Sebelah Selatan                 : 
                3.  Sebelah Barat                   : 
                4.  Sebelah Timur                   : 
                 
                Adapun syarat-syarat permohonan kami lampirkan : 
                1.  Foto copy KTP; 
                2.  Foto copy Sertifikat / Akte Jual Beli / Surat Keterangan Hak Milik Tanah; 
                3.  Gambar rencana bangunan ( Denah, Tampak Depan, Gambar Situasi, dll), 
                4.  Keterangan / Data lain yang mendukung. 
                                                                                                            
                                                                                                      Sampang, ................................. 
                                               Mengetahui                                                         Hormat Kami 
                                 Kepala Kelurahan / Kepala Desa                                                              
                                                                                                            Materai          
                                                                                                            Rp. 6000         
                                                                                                                             
                                    .............................................                     ................................................... 
                                                                                         
                                                                         Mengetahui dan Setuju 
                                                                   Diberi Ijin Mendirikan Bangunan 
                                                                                         
                                                      Serta Membayar Langsung Biaya / Retribusi Kepada 
                                                     
                                                Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 
                                                                           Kabupaten Sampang 
                                                            Camat : ……………………………………………………. 
                                                                                          
                                                                                          
                                                                                          
                                                                      ............................................. 
                 DESA                         : ......................................... 
                 KECAMATAN  : ......................................... 
                 KABUPATEN                    : SAMPANG 
             
                                                                             SURAT KETERANGAN 
                                                                  Nomor : 590                      /434.   .      /201 
                      
                 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa  .................................................................... 
                 Kecamatan    ………………………............................  Kabupaten  Sampang  menerangkan 
                 bahwa : 
                 Nama                                             :  _________________________________________________ 
                 Tempat/Tgl Lahir (Umur)  : _________________________________________________ 
                 Pekerjaan                                        :  _________________________________________________ 
                 Alamat                                           :  _________________________________________________ 
                 Bahwa tanah Petok : ............. Persil ............., Luas+ .....................m2, yang terletak di Jalan 
                 /Kampun …………..............................................,  Desa  .......................................................... 
                 Kecamatan ........................................................   Kabupaten  Sampang dengan   batas – 
                 batas sebagai berikut : 
                 Utara            :  ____________________ 
                 Timur            :  ____________________ 
                 Selatan  : ____________________ 
                 Barat            :  ____________________ 
                  Adalah benar - benar milik yang bersangkutan dan sepanjang pengetahuan kami bahwa : 
                 1.  Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa ; 
                 2.  Tanah tersebut belum pernah di perjual belikan / dihibahkan 
                 3.  Tanah tersebut belum bersertifikasi/ surat akta lainnya. 
                  
                 Dengan Surat  Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat di pertanggung 
                 jawabkan secara yuridis untuk digunakan sebagai dasar mengurus IMB  
                                                                                 
                                                    Mengetahui                                                     Sampang, ................................. 
                                            Camat ...........................                                      Kepala Desa.............................. 
                                                                                                                                         
                                                                                                                                         
                                                                                                                                         
                                                                                                                                         
                                                                                                                                         
                                         .............................................                            ................................................... 
             
                                                                                                  
                                                      
                                          SURAT PERNYATAAN 
           
          Yang bertanda tangan di bawah ini : 
          Nama                       :  _________________________________________________ 
          Tempat/ Tanggal Lahir      :  _________________________________________________ 
          Alamat                     :  _________________________________________________ 
          Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selaku pemilik tanah yang terletak di : 
          Jalan/Dusun/Kampung        :  _________________________________________________ 
          Desa                       :  _________________________________________________ 
          Kecamatan                  :  _________________________________________________ 
          Kabupaten                  :  Sampang 
          Apabila sewaktu-waktu tanah di butuhkan oleh negara untuk kepentingan umum, saya 
          bersedia membongkar bangunan sesuai mekanisme aturan yang berlaku. 
           
          Demikian Surat Pernyataan ini  dibuat  dengan  sebenarnya  dan  dapat  dipertanggung 
          jawabkan di hukum. 
        
        
                                                                
                                                                   Sampang, ................................. 
                                                                        Yang Menyatakan 
                                                                                 
                                                                             Materai 
                                                                            Rp. 6.000,- 
                                                                                 
                                                                                 
                                                                  ................................................... 
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
     
                    GAMBAR RENCANA BANGUNAN 
                              
    Tampak Depan / Foto Tampak Depan Bangunan 
     
     
    Denah Bangunan 
     
     
                                     Sampang, ................................. 
                                         Pemohon 
                                            
                                            
                                            
                                            
                                    ...................................................