BAB IV BENTUK FORMULIR DAN SURAT 
                           A.  FORMAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK 
                                 
                                                                                        KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA 
                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                             [tempat], [tanggal] [bulan] [tahun] 
                                Nomor           : [nomor surat permohonan] 
                                Lampiran  : [jumlah lampiran surat berkas] 
                                Hal             : _____ [pilih: Laporan/permohonan Surat Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik] 
                                 
                                Yang Terhormat, 
                                Gubernur Jawa Barat 
                                c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat 
                                Jalan Sumatra Nomor 50 Bandung 40115 
                                Di Tempat 
                                 
                                Dengan  ini  kami  mengajukan  permohonan  Izin  Usaha  Jasa  Penunjang  Tenaga  Listrik  yaitu  usaha  jasa 
                                ____________ (jenis usahanya) dalam: 
                                1.      Bidang ______________________, subbidang_____________________ 
                                2.      Bidang ______________________, subbidang_____________________ 
                                3.      Bidang ______________________, subbidang_____________________ 
                                        dengan kelengkapan dokumen: 
                                1.      Data Administrasi 
                                        a.  Identitas Pemohon; 
                                        b.  Profil Pemohon;  
                                        c.  Akta pendirian badan usaha/ lembaga dengan Keputusan pengesahan akta pendirian; 
                                        d.  Penetapan badan usaha/lembaga sebagai badan hukum; 
                                        e.  Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon; 
                                        f.    Surat keterangan domisili dari instasi yang berwenang; dan 
                                        g.  formulir isian permohonan (FIP) yang sudah diisi dan dilengkapi. 
                                2.      Data Teknis: 
                                       a.     Sertifikat badan usaha sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasinya, kecuali untuk usaha jasa pemeriksaan 
                                              dan pengujian di bidang Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik dengan rendah dan Lembaga Sertifikasi 
                                              Badan Usaha; 
                                       b.     Rencana pengembangan kantor wilayah untuk lembaga sertifikasi badan usaha, usaha jasa pemeriksaan 
                                              dan pengujian instalasi pemanfaatan tenaga Listrik tegangan rendah; 
                                       c.     Surat penetapan penanggungjawab teknik yang ditetapkan oleh pimpinan badan usaha; 
                                       d.     Sertifikat kompetensi tenaga teknik, tenaga teknik wajib memiliki sertifikat kompetensi; dan 
                                       e.     Dokumen sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar Nasional Indonesia (SNI).  
                                               
                                Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih 
                                 
                                                                                                                                                     Hormat Kami, 
                                                                                                                                               [nama badan usaha] 
                                                                                                                                                                
                                                                                                                               [tanda tangan, materai dan stempel basah] 
                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                
                                                                                                                               [nama penanggung jawab permohonan] 
                                                                                                                                                        [jabatan] 
                                                                                                                                                                
                           B.  FORMAT PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK 
                                 
                                 
                                                      KOP SURAT INSTANSI/BADAN USAHA DIKECUALIKAN UNTUK PERSEORANGAN 
                                                                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                             [tempat], [tanggal] [bulan] [tahun] 
                                Nomor           : [nomor surat permohonan] 
                                Lampiran  : [jumlah lampiran] 
                                Hal             : Permohonan Perpanjangan Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik 
                                 
                                Yang Terhormat, 
                                Gubernur Jawa Barat 
                                c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Barat 
                                Jalan Sumatra Nomor 50 Bandung 40115 
                                Di Tempat 
                                 
                                Sehubungan dengan akan berakhirnya Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik Nomor _____ [nomor IUJPTL] 
                                tanggal  _____  [tanggal  IUJPTL]  tentang  _____  [judul  IUJPTL]  pada  tanggal  _____  [tanggal  IUJPTL  berakhir], 
                                dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik yaitu usaha jasa 
                                ________ dalam bidang ______________________, subbidang_____________________ 
                                 dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut: 
                                1.      Data Administrasi 
                                        a.  Identitas Pemohon; 
                                        b.  Profil Pemohon; 
                                        c.  Nomor Pokok Wajib Pajak Pemohon; 
                                        d.  Surat keterangan domisili dari instasi yang berwenang 
                                        e.  Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik yang masih berlaku; dan 
                                        f.    Laporan berkala Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik 1 (satu) tahun terakhir. 
                                2.      Data Teknis: 
                                       a.     Sertifikat badan usaha sesuai dengan klasifikasi dan kualifikasinya, kecuali untuk Usaha Jasa Pemeriksaan 
                                              dan Pengujian di bidang Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik dengan rendah dan Lembaga Sertifikasi 
                                              Badan Usaha; 
                                       b.     Rencana pengembangan kantor wilayah untuk lembaga sertifikasi badan usaha, usaha jasa pemeriksaan 
                                              dan pengujian instalasi pemanfaatan tenaga Listrik tegangan rendah; 
                                       c.     Surat penetapan penanggungjawab teknik yang ditetapkan oleh pimpinan badan usaha; 
                                       d.     Sertifikat kompetensi tenaga teknik, tenaga teknik wajib memiliki sertifikat kompetensi; dan 
                                       e.     Dokumen sistem manajemen mutu sesuai dengan Standar Nasional Indonesia (SNI).  
                                       f.     Laporan berkala pelaksanaan Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik. 
                                Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima kasih. 
                                 
                                                                                                                                                     Hormat Kami, 
                                                                                                                                                                
                                                                                                                                               [nama badan usaha] 
                                                                                                                               [tanda tangan, materai dan stempel basah] 
                                                                                                                                                                
                                                                                                                                                                
                                                                                                                               [nama penanggung jawab permohonan] 
                                                                                                                                                        [jabatan]