SURAT PERMOHONAN BEASISWA PPA 
                                                             
                                                                                   Jakarta, ….. Mei 2018
              Lampiran : 1 (Satu) berkas 
              Hal       : Permohonan Beasiswa PPA 
              Kepada Yth. 
              Wakil Rektor III
              Universitas Muhammadiyah Jakarta
              Di
                    Tempat
              Dengan Hormat, 
              Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 
               Nama Lengkap          : ...............................................................................................................
               NIM                   : ...............................................................................................................
               Tempat, tanggal lahir  : ...............................................................................................................
               Semester / IPK        : ...............................................................................................................
               Program Studi         : ...............................................................................................................
               Fakultas              : ...............................................................................................................
               Alamat                : ...............................................................................................................
               No. HP                : ...............................................................................................................
              Bersama ini saya mengajukan permohonan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
               dengan lampiran sebagai berikut: 
              1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang
                 sejenis sebagai bukti mahasiswa aktif;
              2. Fotokopi transkrip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
                 3,00;
              3. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kurikuler dan/atau ekstra
                 kurikuler pada tingkat Nasional maupun Internasional;
              4. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
                 APBN/APBD yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan;
              5. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan;
              6. Rekomendasi dari pimpinan lembaga mahasiswa (untuk kuota lembaga mahasiswa);
               7. Fotokopi Kartu Keluarga
               8. Surat Keterangan Domisili
               9. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua / Slip Gaji
              Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. 
                                                      Pemohon, 
                                                    Nama Lengkap
                                                         NIM.