SURAT PERNYATAAN
                  Yang bertanda tangan di bawah ini :
                             Nama                             : .........................................
                             Nip                              : .........................................
                             Pangkat/Golongan                 : .........................................
                             Jabatan                          : Guru .................................
                             Tempat Tugas                     : .........................................
                  dengan ini menyatakan bahwa semua data beserta kelengkapan bahan-bahan yang saya berikan adalah benar
                  dan sesuai dengan persyaratan untuk pembayaran Tunjangan Profesi Guru .
                  Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar
                  (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
                  mengembalikan semua Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
                  saya.
                                                     Mengetahui  :
                                                                                                                     Padang, ................................. 2012
                                                                                                                     Yang menyatakan,
             Pengawas,                                              Kepala Sekolah,
                                                                                                                     Materai @6000
                                                                                                                     ( .......... .... nama jelas .............. )
             ( ,,,,...........nama jelas .............)          ( ,,,,...........nama jelas ...... .......)
                                                                                                                     NIP. ...........................................
             Nip.                                                 Nip.
                  *) Contoh Format Pernyataan  untuk Guru
                                                                         SURAT PERNYATAAN
                  Yang bertanda tangan di bawah ini :
                             Nama                             : .........................................
                             Nip                              : .........................................
                             Pangkat/Golongan                 : .........................................
                             Jabatan                          : Kepala Sekolah ...................
                             Tempat Tugas                     : .........................................
                  dengan ini menyatakan bahwa semua data beserta kelengkapan bahan-bahan yang saya berikan adalah benar
                  dan sesuai dengan persyaratan untuk pembayaran Tunjangan Profesi Guru .
                  Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar
                  (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
                  mengembalikan semua Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
                  saya.
                                                     Mengetahui  :
                                                                                                                     Padang,  ................................. 2012
           Kepala Dinas Pendidikan Kota Padang                                Pengawas,
                                                                                                                     Yang menyatakan,
                                                                                                                     Materai @6000
                                                                                                                     (  .......... .... nama jelas .............. )
           ( ,,,,...........nama jelas .............)             ( ,,,,...........nama jelas ...... .......)
                                                                                                                     NIP. ...........................................
                  *) Contoh Format Pernyataan  Untuk Kepala Sekolah
                                              SURAT PERNYATAAN
           Yang bertanda tangan di bawah ini :
                  Nama                 : .........................................
                  Nip                  : .........................................
                  Pangkat/Golongan     : .........................................
                  Jabatan              : Pengawas..........................
                  Tempat Tugas         : .........................................
           dengan ini menyatakan bahwa semua data beserta kelengkapan bahan-bahan yang saya berikan adalah benar
           dan sesuai dengan persyaratan untuk pembayaran Tunjangan Profesi Guru .
           Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan ini ternyata tidak benar
           (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
           mengembalikan semua Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
           saya.
                             Mengetahui  :
                                                                          Padang,  ................................. 2012
                Kepala Dinas Pendidikan Kota Padang
                                                                          Yangmenyatakan,
                                                                          Materai @6000
                                                                          (  .......... .... nama jelas .............. )
                ( ,,,,...........nama jelas .................)
                                                                          NIP. ...........................................
           *) Contoh Format Pernyataan  Untuk Kepala Sekolah