LAPORAN KEGIATAN PENGAWAS
      1. NAMA PENGAWAS                 :  ___________________________             6. WILAYAH TUGAS YANG DIAWASI
      2. PROVINSI                      : [          ]  ____________________          a. JUMLAH SLS         : _______________________
      3. KABUPATEN/KOTA                : [          ]  ____________________          b. JUMLAH NON SLS     : _______________________
      4. KECAMATAN                     :  ___________________________                c. JUMLAH PEMETA      : _______________________
      5. DESA/KELURAHAN                :  ___________________________
      No.  Hari/       SLS/ Non SLS                   Permasalahan                              Solusi                Nama Pemeta/       Tandatangan Pemeta / 
          Tanggal                                                                                                    Pengawas Tim Lain     Pengawas Tim Lain
      (1)    (2)            (3)                            (4)                                   (5)                        (6)                   (7)
      NAMA PENGAWAS                   :  ___________________________
           Hari/                                    Permasalahan                            Solusi                Nama Pemeta/      Tandatangan Pemeta / 
      No. Tanggal     SLS/ Non SLS                                                                              Pengawas Tim Lain     Pengawas Tim Lain
      (1)   (2)            (3)                           (4)                                  (5)                      (6)                   (7)
                                                                                                                                                  2019
                  Mengetahui,
         Kepala BPS Kab/Kota ________                                                                                                Pengawas
          NIP.                                                                                                             NIM/NIK.