No.BO.21.3.3-V6 Borang Persetujuan Cuti/Pindah/Pengunduran Diri
                                                      8 September 2021
               Nomor Registrasi Borang (NRB) :__________________________________
             Bagian I: Data Pemohon
               NIM :                                                                        Semester:                                                                                       TandaTangan:                                       Diisi oleh Petugas
               Nama :                                                                       Tahun Ajaran:                                                                                                                              Tanggal/jam selesai :
               Tanggal/jam :                                                                No Telepon/HP:
                   Bagian II: Isi Permohonan Cuti Akademik dan Aktif Kembali (Checklist diisi petugas)
               Permohonan Cuti                                                                                                                                                          Aktif Kembali
               Tersebut nama di atas mengajukan cuti selama  _____  semester untuk:                                                                                                     Tersebut   nama   di   atas                                    Administrasi 
               Semester(1-10):                                                                                             Tahun Ajaran:                                                menyatakan   aktif   kembali                                      keuangan cuti 
                                                                                                                                                                                        mulai semester(1-10): _____                                       semester ke-1 
                                                                                                                                                                                                                                                       Administrasi 
               Dengan Alasan:                                                                                                                                                           Tahun Ajaran:__________                                           keuangan cuti 
                                                                                                                                                                                                                                                          semester ke-2 
               Merekomendasi Tgl:                                                                           Menyetujui,                                                                 Menyetujui
                                                                                                                    Tgl:                                                                Tgl:
                               Wali                                                  KPS                                                           PD1                                                           KPS
                       (.......................)                        (.................................)                          (.................................)                           (.................................)
                   Bagian III: Permohonan Pindah Prodi/ Pindah Kelas dalam Prodi yang Sama*(Checklist diisi petugas)
               Nama di atas mengajukan pindah program studi/pindah Kelas dalam program studi yang sama*)                                                                                                                          Memenuhi syarat pindah 
               DariKelas: reg/kary*)                                  Tahun Ajaran Asal:                                      Alasan:                                                                                                program studi
               semester:                                                                                                                                                                                                          Memenuhi syarat pindah 
               KeKelas: reg/kary*)                                    Tahun Ajaran Tujuan:                                                                                                                                           program dalam program 
               semester:                                                                                                                                                                                                             studi yang sama
               Persetujuan Pindah Kelas                                                       Persetujuan Pindah Prodi (diisi jika pindah prodi)                                                                                  Administrasi Keuangan
               Tgl :                                                                          Tgl:                                                                                                                                Kesiapan SIM
                                                                                                                                                                                                                                  NIM Baru :
                           Wali                                    KPS                                    KPS Asal                                  KPS Tujuan                                       PD1                             ....................................
                                                                                                                                                                                                                                  Nama/NIM Wali Baru :
                                                                                                                                                                                                                                     ....................................
               (................... )                 (.....................)                 (.....................)                        (.....................)                   (.....................)                    Wali sudah memeriksa sesuai 
                                                                                                                                                                                                                                     pasal 26
                   Bagian IV: Permohonan Pengunduran Diri & Penerbitan Surat Pengantar Pindah Kuliah (Checklist diisi petugas)
               Nama di atas menyatakan mengundurkan diri                                                                      Untuk keperluan pindah, mohon diterbitkan                                                               Administrasi keuangan
               sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Batam                                                                      surat pengantar pindah atas nama tersebut di                                                            Perpustakaan
               Mulai semester:                                             Tahun Ajaran:                                      atas   dari   Politeknik   Negeri   Batam   dengan                                                      Program Studi
                                                                                                                              tujuan:                                                                                                 No Surat Pindah 
               Alasan:                                                                                                        ___________________________                                                                              ...................................
                                                                                                                              Alasan:
                                                                                       Persetujuan Pengunduran Diri
                                         Wali                                                               KPS                                                                    PD1
                 Tgl:                                                               Tgl:                                                            Tgl:
                         (........................................)                         (........................................)                             (.......................................)
               Setelah diisi lengkap, mohon di Fotocopy (lembar Asli disimpan UntukArsipPetugasPaket, lembar salinan diserahkan ke pemohon)