K O P SEKOLAH
                                                  SURAT KETERANGAN PRESTASI SISWA
                                                       Nomor : …………………………….
                           Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
                  Nama                       :
                  NIP                        :
                  Jabatan                             : Kepala Sekolah ……………………….. (diisi nama sekolah)
                           Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa                              :
                  Nama                       :
                  NIS / NISN                 :
                  TTL                        :
                  Nama Orang Tua / Wali               :
                  Kelas / Jurusan                     :
                           Adalah   benar-benar   siswa   ………………………..(diisi   nama   sekolah)   yang
                  berprestasi dalam bidang Akademik dan Ekstrakurikuler dengan rincian sebagai
                  berikut :
                           Bidang Akademik
                                      Kela     Semest          Peringkat Kelas              Rata-Rata Nilai
                                        s          er                                        Raport (Skala
                                                                                             0,00 -100,00)
                                        X           I
                                                    II
                                        XI          I
                                                    II
                                       XII          I
                                                    II
                           Bidang Ekstrakurikuler
                                              Jumlah Sertifikat         : ............................ Buah
                 No         Nama                 Tingkat               Prestasi          Kepeserta            Jenis Kejuaraan
                          Kegiatan             Kejuaraan                                      an
                  1                         Lokal Sekolah /              Juara           Individu /            Kurikuler / Ko
                                              Kecamatan /              Umum /            Kelompok            Kurikuler / Ekstra
                                              Kabupaten /                Juara              (Pilih           Kurikuler (Seni) /
                                                Provinsi /             Favorit /            Salah            Ekstra Kurikuler
                                               Nasional /           Juara I / Juara      Satu yang         (Olahraga) / Ekstra
                                             Internasional          II / Juara III /       Sesuai)         Kurikuler (Budaya) /
                                              (Pilih Salah               Juara                               Ekstra Kurikuler
                                               Satu yang               Harapan                                    (Bahasa)
                                                 Sesuai)             (Pilih Salah                        (Pilih Salah Satu yang
                                                                      Satu yang                                    Sesuai) 
                                                                        Sesuai)
                  2
                  3
                           Demikian   surat   keterangan   peringkat   kelas   ini   dibuat   agar   dapat
                  dipergunakan sebagaimana mestinya.
                                 .................., ................... 2017
                                 Kepala Sekolah,
                                 .........................................
                                 NIP. ..................................